Câu hỏi: Tôi là người khuyết tật nặng đã được cấp thẻ BHYT nhưng tôi chưa biết rõ về những lợi ích khi sử dụng thẻ này để đi khám bệnh. Xin tư vấn cho tôi biết thêm.
Phòng Luật Trung tâm ACDC trả lời:
Thứ nhất, về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT):
Theo quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, anh/chị được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Thứ hai, về mức hưởng BHYT:
Căn cứ điểm a khoản 1 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, anh/chị là người khuyết tật nặng (thuộc đối tượng được Nhà nước cấp thẻ BHYT miễn phí) khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Bên cạnh đó, căn cứ Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì những trường hợp sau đây được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT gồm:
- Người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
- Người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.
- Người bệnh được bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
- Trường hợp cấp cứu.
- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
Tiếp đó, theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, trường hợp anh/chị tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (không thuộc trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến nói trên) được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
Ngoài ra, theo quy định tại khoản 4 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT thì: Khi anh/chị đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.
