Câu hỏi: Tôi hiện đang sử dụng thẻ BHYT cho người bị tai nạn lao động nhưng chưa biết rõ quyền lợi mình được hưởng như thế nào. Xin tư vấn giúp cho tôi.
Phòng Luật trung tâm ACDC tư vấn:
*Cơ sở pháp lý:
- Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi 2014 về đối tượng tham gia BHYT;
- Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi 2014 về phạm vi tham gia BHYT;
- Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi 2014 về mức hưởng BHYT được hướng dẫn bởi Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.
*Nội dung:
Theo điểm b khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi năm 2014, “người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động” tham gia BHYT do tổ chức bảo hiểm xã hội (BHXH) đóng.
Bên cạnh đó, căn cứ khoản 1 Điều 21 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, anh/chị được quỹ BHYT chi trả các chi phí trong phạm vi sau đây:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- Đúng tuyến:
Tiếp theo, căn cứ điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, anh/chị là người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động (thuộc đối tượng tham gia BHYT do tổ chức BHXH đóng) khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến thì được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Bên cạnh đó, căn cứ Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì những trường hợp sau đây được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT gồm:
- Người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
- Người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.
- Người bệnh được bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
- Trường hợp cấp cứu.
- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
Ngoài ra, trong một số trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 4 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, anh/chị sẽ được hưởng mức thanh toán như sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
- Khi anh/chị đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.
- Không đúng tuyến:
Tiếp đó, theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, trường hợp anh/chị tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (không thuộc trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến nói trên) được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
- Tại bệnh viện tuyến huyện 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
